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【政策解读】《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》政策解读

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一、文件出台的相关背景是什么?

2012年4月,《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》(国办发〔2012〕20号),提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。在随后的深化医改工作任务中都列为重要内容,包括2016年、2017年国家和省深化医改重点工作任务也再次强调要做好此项工作。国务院办公厅下发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)也提出“积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,促进医疗机构强化医务人员管理”。可以看出,每年的医改目标任务都在不断强调对医务人员医疗服务行为的监管,因此,建立定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法是近年来医疗保险管理上改革创新的重要任务。

从全国大部分省份的工作情况看,已有多个省市出台了本地医师相关管理办法,包括海南、广西、湖北、江西、山东、浙江、吉林等省份出台了相关文件,在制度层面对医务人员的服务行为进行了规范,使医保经办机构对定点医疗机构的监管得到了延伸,构建起精确化的监管新模式。我省遵义市在2012年也先期开展此项工作,取得了积极成效。对我省而言,建立定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法,并辅以医疗保险智能审核监控系统进行监管,建立起事前、事中、事后的完善监管体系,可以有效发挥多管齐下的管理效应。

正是在这一背景下,我们在借鉴省内外经验做法的基础上,认真调查研究,进一步征求省卫生计生委、以及定点协议医疗机构等单位的意见和建议,最终拟定《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》。

二、本办法主要监管什么?

本办法适用于具有执业医师或执业助理医师资格、在定点协议医疗机构注册执业的医务人员为参保人员提供医疗服务的监督管理。

三、本办法通过什么措施进行管理?

本办法采取对定点协议医疗机构医师的医疗服务违规行为实行积分制管理。每个自然年度初始分值为12分,根据医师发生的违规行为进行相应的扣分,扣分在自然年度内累加计算,不跨年累计。在一个自然年度内,扣分满12分的,予以相关处理后扣分重新累计;扣分不满12分的,次年扣分重新累计。多点执业的医师,扣分累加计算。

四、管理对象违规后将受到什么处理?

按照违规情节的轻重,将受到相应的责罚。在一个自然年度内,累计扣分满6分的,执业所在定点协议医疗机构对其进行约谈,在本单位内进行通报;累计扣分满10分的,由所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构对其进行约谈告诫,在一定范围内予以通报;累计扣分满12分的,该医师在之后3个自然月内为参保人员服务发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的部分,社会(医疗)保险经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外),在统筹地区内予以通报。

医师连续两年内每年累计扣分满12分或连续三年每年累计扣分达10分(含)以上的,该医师在之后12个自然月内为参保人员服务发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的部分,社会(医疗)保险经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外)。

相关处理适用于其多点执业的定点医疗机构。医师违规情节严重,触犯法律的,移交司法机关追究刑事责任。

五、为推进医师医疗服务的有效管理,本办法有那些配套措施?

要实现对医师医疗服务行为的有效监管,强化信息建设是关键。一是定点协议医疗机构负责将医师信息及时向所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构报送登记。多点执业的医师,由执业所在定点协议医疗机构分别报送。二是省人力资源社会保障厅将负责全省统一的定点协议医疗机构医师信息系统开发,在医师编码规则、库表结构、模块标准上统一规范,从而实现全省范围内定点协议医疗机构医师相关信息共享。三是各统筹地区负责建立和维护本地定点协议医疗机构医师库,与医疗保险信息系统和智能审核监控系统连接互通,建立事前、事中、事后监管模式,利用信息大数据优势,切实提高医师医疗服务管理效率。另外,本办法后附全省统一的违规行为扣分参考标准,便于各地操作执行,进一步促进全省范围内责罚处理的公平合理。各统筹地区可结合本地实际制定实施细则。

六、本办法还有那些重点强调的情形?

一是本着抢救生命为第一要务,明确在急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况下,医师不受责罚措施的限制,确保医师全心全意救治病人。

二是明确医师因违规而造成社会(医疗)保险经办机构不予结算的费用,定点协议医疗机构不能转嫁给参保人员承担,确保参保人员的医疗保险待遇不受影响。 

三是明确定点协议医疗机构应及时将医师受到的责罚信息对外公布,并以一定方式提醒告知参保人员,便于参保人员就医时选择,维护参保人员合法权益。

    
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