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铜仁市人社局“四聚焦、四提升” 推进城镇职工医保先诊疗后付费改革

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铜仁市社保局在城镇职工医保先诊疗后付费改革中,着力“四聚焦、四提升”破解城镇职工就医难题。

——聚焦入院诊疗流程,提升医院服务水平。在探索先诊疗后付费便民服务先行先试过程中,市社保局始终坚持以人民为中心的发展思想,着力优化患病职工入院诊疗流程,商银海公司较短时间内开发“先诊疗后付费”人员识别系统并在市人民医院和社保局之间开放接口,患病参保职工入院诊疗住院不再缴纳押金(门槛费),直接入院享受诊疗服务。

——聚焦自费额度管理,提升支付透明程度。实施单病种付费方式改革,按病种确定固定报销金额(目前有100个单病种正在实施);规定医院使用自费项目必须告知患者且签字同意;通过“智慧医保”监管体系规范医生诊疗行为;同时健全慢性病评估机制,合理扩宽慢性病种,有效控制不合理费用支出。患病职工出院时只缴纳个人承担部分,医保部分由社保局和医院联网结算。

——聚焦体制机制建设,提升持续发展能力。一是建立医疗保障机制。市社保局按照总额控制月结算额度预先拨付一个季度费用到医院(医保支付方式改革),以保障医院垫付医药费用困难问题。二是建立诚信防范机制,对恶意逃费、赖账、欠账等不诚信行为,由人社、卫计、财政、医院及参保职工单位联席共审,财政、社保代扣工资或养老金,同时列入诚信黑名单并向社会公示,取消“先诊疗后付费”待遇。

——聚焦试点经验积累,提升关爱覆盖范围。目前,我市在市人民医院“先诊疗后付费”便民服务试点办理看病就医150余例,取得良好的社会反响, 为下一步分类逐步推开“先诊疗,后付费”便民服务工作积累了经验,奠定了基础。


    
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